S-0.1, r. 16 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des sages-femmes

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 8 et 9)

DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE

Je, soussigné(e) __________(nom de la personne)__________ __________(domicile)__________ déclare que:

1. __________(nom du membre de l’Ordre)__________ me réclame (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent relativement à des services professionnels.

2. J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation et, le cas échéant, un chèque visé libellé au nom du membre de l’Ordre des sages-femmes du Québec représentant le montant que je reconnais devoir et dont fait état le rapport de conciliation.

3. Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des sages-femmes (chapitre S-0.1, r. 16).

4. Je déclare avoir reçu copie du règlement susmentionné et en avoir pris connaissance.

5. Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer à __________(nom du membre)__________ le montant fixé par la sentence arbitrale.

D. 816-2003, Ann. I.